(Meno, priezvisko, adresa žiadateľa, telefón)

                                                                                                                  Okresný úrad Šaľa
                                                                                                         Pozemkový a lesný odbor
                                                                                                         Hlavná 2/1 
                                                                                                         927 01  Šaľa
                                                        
                                                                     V Šali dňa………………

Vec
Žiadosť o zmenu poľnohospodárskeho druhu pozemku na lesný pozemok podľa ustanovenia § 9 ods. 1  zákona č. 220/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov 

     Žiadam o vydanie rozhodnutia podľa ustanovenia § 9 ods. 1 zák. č. 220/2004 Z. z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov o zmene poľnohospodárskeho druhu pozemku na lesný pozemok

parcela (-y)  č. ....................................... vedená (-é) na liste vlastníctva č. ......................................   

v katastrálnom  území  ......................................... terajší druh pozemku    ........................................

vo výmere.........................m2     na lesný pozemok.

Stručné zdôvodnenie žiadosti : 

.............................................
                                                                                                                     podpis žiadateľa                                                                              

Prílohy:
Upozornenie: Predkladané prílohy musia byť originály alebo osvedčené kópie!
                      Žiadosť podáva vlastník alebo užívateľ poľnohospodárskej pôdy
1.	Výpisu z listu vlastníctva (LV) registra C-KN alebo  LV E-KN a identifikácia parcely - zabezpečí si správny orgán sám
2.	Kópia z katastrálnej mapy - zabezpečí si správny orgán sám
3.	2 x geometrický plán len v prípade, ak dochádza k deleniu parcely
4.	Vyjadrenie odboru starostlivosti o životné prostredie OÚ Šaľa
5.	Vyjadrenie ŠS lesného hospodárstva pozemkového a lesného odboru OÚ Šaľa 
6.	Vyjadrenie príslušného obecného alebo mestského úradu	
7.	Stanovisko vlastníka  a užívateľa pozemku, ak je žiadateľ iný ako vlastník  pozemku alebo užívateľ je iný ako vlastník pozemku
8.	Správny poplatok v hodnote 50,- €    KÓD: 669